A seguradora negou cobertura e reembolso de despesas havidas com cirurgia via robótica em hospital não credenciado, sob o fundamento de que não consta do rol da ANS. O TJSP entendeu como abusiva a negativa pois havia expressa recomendação médica (Súmula nº 102) e ausente exclusão da cobertura contratual para a moléstia. (TJSP; Apelação Cível 1069746-36.2017.8.26.0100; Relator (a): Nilton Santos Oliveira; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/08/2018; Data de Registro: 21/08/2018)
A 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão da juíza Vanessa Bannitz Baccala, da 4ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, que determinou que plano de saúde continue a prestar assistência a usuário dependente, mesmo com a exclusão da titular do plano.
Conforme entendimento do relator do recurso, o tratamento de saúde deve ter continuidade, e que o dano, caso fosse interrompido, seria irremediável, “não só porque dificilmente será acolhido por outra operadora, em função de suas doenças preexistentes, como também em razão da necessidade de cumprimento de carência”.
A Corte Especial do STJ revisou e mudou a tese firmada pela 2ª seção no Tema 677. O colegiado definiu que, na fase de execução, o depósito efetuado a título de garantia do juízo ou decorrente de penhora de ativos financeiros não isenta o devedor do pagamento dos consectários da sua mora.
Segundo a tese, deve-se, quando da efetiva entrega do dinheiro ao credor, deduzir do montante final devido o saldo da conta judicial.
No julgamento do caso concreto, houve determinação de incidência dos juros moratórios previstos no título judicial até a data efetiva da liberação do crédito em favor da recorrente, momento em que deverá ser deduzido do quanto devido o saldo do depósito judicial e seus acréscimos pagos pela instituição financeira depositária.
O caso julgado pelo STJ relata que a beneficiária do plano, após ter dado entrada no hospital em trabalho de parto, foi informada de que o bebê se encontrava em sofrimento fetal e que havia necessidade de internação em regime de urgência, mas que o seu plano não cobriria o parto.
Na ação, a beneficiária afirmou que o hospital não se prontificou a realizar o parto, ao contrário, afirmou que ela precisaria correr contra o tempo para ir até uma clínica que realizasse o procedimento. Assim, a beneficiária solicitou uma ambulância e se dirigiu a um hospital público, local em que foi realizado o parto. Em razão das condições de saúde, o bebê teve que ser reanimado após o nascimento, mas sobreviveu.
Em primeiro grau, o juiz condenou o plano de saúde e o hospital ao pagamento solidário de R$ 100 mil a título de danos morais. O TJRJ reduziu o valor para R$ 20 mil.
Ao manter o acórdão do TJRJ, Nancy Andrighi ainda apontou que a sujeição do consumidor à indevida recusa de cobertura pela seguradora, quando a beneficiária já estava em urgente e flagrante necessidade de atendimento médico – como na hipótese dos autos –, é apta a gerar o dano moral.
Em decisão unânime, o TJSP entendeu que o imóvel alienado por meio de procuração outorgada pelo falecido à companheira, tendo como compradores a filha e o genro desta última mais as circunstâncias fáticas de o negócio ter sido realizado por valor abaixo do venal, e muito inferior ao valor de mercado do bem, ausente a prova de pagamento, confirmam a existência de simulação. Segundo constou, trata-se de dúvidas razoáveis sobre a plena capacidade do vendedor, pessoa idosa e debilitada, de conhecer as condições do negócio. (TJSP; Apelação Cível 1007097-74.2018.8.26.0011; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Caraguatatuba – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/11/2021; Data de Registro: 10/11/2021)
O TJSP julgou caso em que o segurado pleiteava cobertura de tratamento médico com o medicamento Pasurta – Migrânea crônica diária/enxaqueca e reconheceu que é abusiva a negativa de cobertura e exclusão do custeio de tratamento comprovadamente necessário à manutenção da saúde do paciente, com base no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98. (TJSP; Apelação Cível 1010229-36.2020.8.26.0152; Relator (a): César Peixoto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Cotia – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/11/2021; Data de Registro: 10/11/2021)
A jurisprudência do STJ afirmou ser abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. (AgInt no REsp 1956106/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/10/2021, DJe 28/10/2021).